แบบประเมินเรื่องโรคที่อาจเป็นอุปสรรคต่อการเรียนและการทำงาน

1. มีภาวะเป็นโรคที่ยังไม่สามารถควบคุมด้วยการรักษาได้ อย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้หรือไม่ โรคลมชัก โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง โรคมะเร็ง โรคที่มีการติดเชื้อรุนแรง โรคไตวายเรื้อรัง และ โรคเบาหวาน

2. มีภาวะโรคที่ติดเชื้อในระยะติดต่อและเสี่ยงอันตรายจากโรค อย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้หรือไม่ >> โรควัณโรค โรคเรื้อน โรคเท้าช้าง และโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง

3. มีภาวะโรคติดต่อร้ายแรงอย่างใดอย่างหนึ่่ง ซึ่งเป็นอุปสรรคต่อวิชาชีพ ต่อไปนี้หรือไม่ >> โรคหัวใจ ไวรัสตับอักเสบ โรคหืด โรคลมชัก โรคทางปอดที่มีอาการไอ หอบเหนื่อย โรคจิตต่างๆ โรคเรื้อน วัณโรคในระยะอันตราย โรคติดยาเสพติดให้โทษ

4. มีภาวะโรคที่เกี่ยวข้องกับสภาพภาวะจิตใจหรือจิตเวช อย่างใดอย่างหนึ่่งต่อไปนี้หรือไม่ >> โรคจิต โรคอารมณ์ผิดปกติ โรคประสาทรุนแรง และโรคบุคลิกภาพผิดปกติ อารมณ์ผิดปกติ โรคประสาทขั้นรุนแรง บุคลิกภาพผิดปกติแบบต่อต้านสังคม มีพฤติกรรมก้าวร้าว ชอบทำลายข้าวของ ทำร้ายผู้อื่น บุคลิกภาพผิดปกติชนิดบอร์เดอร์ไลน์ มักมีพฤติกรรมสับสนในตัวเอง ชอบทำร้ายตัวเอง อารมณ์แปรปรวนง่าย และไม่สามารถควบคุมตนเองได้

5. มีความผิดปกติในการเห็นภาพอย่างใดอย่างหนึ่่งต่อไปนี้หรือไม่ >> สายตาไม่ปกติ เมื่อรักษาโดยใช้แว่นสายตาแล้วยังมีสายตาต่ำกว่า 6/24 ทั้งสองข้าง, สายตาข้างที่ดีตํ่ากว่า G/12 เมื่อได้รับการแก้ไขอย่างดีที่สุดแล้ว, ไม่สามารถมองเห็นภาพเป็นสามมิติ, อาการตาบอดสีชนิดรุนแรงทั้งสองข้าง

6. มีภาวะโรคเกี่ยวกับการได้ยินหรือความผิดปกติทางหูอย่างใดอย่างหนึ่่งต่อไปนี้หรือไม่ >> หัวหนวกหรือมีความผิดปกติในการได้ยินของหูทั้ง 2 ข้าง โดยมีระดับการได้ยินที่ความถี่ 500-2,000 เฮิรตซ์ สูงกว่า 40 เดซิเบล และมีความสามารถในการแยะแยกคำพูดน้อยว่าร้อยละ 70 ของประสาท และเซลล์ประสาทการได้ยิน

7. มีภาวะผิดปกติทางผิวหนังรุนแรง อย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้หรือไม่ >> โรคคุดทะราด, กามโรคในระยะที่ 2 หมายถึงระยะที่มีผื่นหรือแผลตามผิวหนัง